РЕШЕНИЕ
В Оренбурге прошло заседания
Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной
политике на тему «Современные методы лечения и профилактика хронических заболеваний
почек», в ходе которого был выработан ряд рекомендаций.
В его работе приняли участие заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Л.В. Козлова, члены Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике, представители исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации, а также ведущие медицинские эксперты, представители научных и профессиональных организаций, представители средств массовой информации.
Заслушав и обсудив доклады и выступления, члены Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике и участники заседания констатировали:
Хроническая болезнь почек (ХБП) — одна из острых проблем мирового здравоохранения. В 2005 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала ХБП глобальным приоритетом, а в 2011 году совместно с ООН – кандидатом на пятую «болезнь убийцу».
Неуклонное увеличение числа пациентов с хронической болезнью почек при высокой стоимости жизнеобеспечивающей заместительной почечной терапии делает проблему диагностики, профилактики прогрессирования хронических заболеваний почек, а также лечения пациентов с ХБП на стадии почечной недостаточности одной из наиболее актуальных.
В структуре причины развития ХБП у взрослых пациентов преобладают распространенные в популяции заболевания: сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия.
Основными причинами развития ХБП у детей являются врожденные наследственные нефропатии (рефлюкс-нефропатии, врожденные аномалии органов мочевой системы с нарушением уродинамики; мочекаменная болезнь, поликистоз почек и др.), которые чаще осложняются пиелонефритом и приводят к ХПН уже в детском возрасте. Поражение органов-мишеней (сосудов, сердца, глаз и др.) у детей и взрослых чаще является следствием формирования ХБП.
Современная классификация ХБП основана на оценке скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и изменениях структуры почек. В зависимости от соотношения этих двух показателей выделяют 5 стадий ХБП: 1 — признаки почечного повреждения с нормальной или повышенной СКФ (90 мл/мин и более); 2 — признаки почечного повреждения с незначительно сниженной СКФ (60–89 мл/мин); 3 — умеренно сниженная СКФ независимо от признаков почечного повреждения (30–59 мл/мин); 4 — значительно сниженная СКФ независимо от признаков почечного повреждения (15–29 мл/мин); 5 — терминальная стадия заболевания почек (менее 15 мл/мин).
Стоимость лечения пациентов с терминальной стадией ХБП (ХБП-5) очень высока: гемодиализ (вместе с лекарственной терапией) – до 1.8 млн. руб. на пациента ежегодно, трансплантация почки – 4 млн. руб. в первый год, затем 0.4 млн. руб. ежегодно. При этом не разработаны программы ранней диагностики, первичной, вторичной и третичной профилактики хронических заболеваний почек, реабилитации пациентов с нефропатиями. Вследствие этого остается высоким уровень распространенности ХБП и частоты ее осложнений с поражением органов-мишеней. Отсутствие программ раннего выявления и замедления прогрессирования ХБП является причиной того, что лишь 1 из 30 больных ХБП доживает до терминальной стадии болезни, остальные погибают от сердечно-сосудистых осложнений (инсульты, инфаркты, сердечная недостаточность). Фармако-экономический показатель «стоимости ХБП» (общая стоимость лечения больных разными стадиями ХБП, включая диализ и трансплантацию, лечение сердечно-сосудистых осложнений, выплаты по инвалидности и потери от преждевременной смертности) составляет до 25% годового бюджета Минздрава России.
Раннее выявление и предотвращение прогрессирования ХБП — единственный метод снижения смертности и расходов государства на дорогостоящую заместительную почечную терапию (ЗПТ), позволяет снизить долю инвалидов, улучшить демографическую ситуацию в стране.
В России нет статистических данных о распространенности и смертности от ХБП, что скрывает истинную социальную значимость болезни, не стимулирует разработку государственных программ выявления и мониторинга больных, оценки потребности в кадрах, коечном фонде, диализных местах, лекарственном обеспечении. Летальность от ХБП скрывается за цифрами смертности от сердечно-сосудистых осложнений, которые у этих больных в 20 раз выше, чем в общей популяции, и в 500 раз выше у больных на гемодиализе.
Известно, что хроническими болезнями почек страдают 15–18% населения Европы и Северной Америки. Экстраполируя эти данные на население Российской Федерации, можно полагать, что россиян, страдающих ХБП, не менее 22 млн. человек, из них с тяжелыми 3–5 стадиями – 17.5 млн. человек.
По данным Российского диализного общества за 16 лет (с 1998 по 2014) число больных на ЗПТ увеличилось в 4,4 раза, составив в 2014 году почти 40000 человек (обеспеченность 270 больных/млн. населения, ежегодный прирост около 10%). При этом имеются значительные различия обеспеченности ЗПТ между Федеральными Округами (217–450 на 1 млн. населения) и субъектами федерации в рамках одного Федерального Округа, отражая различия в размерах бюджетов этих регионов, а также, возможно, разную политику органов местной власти в области ЗПТ.
Правительством, Министерством здравоохранения Оренбургской области совместно с учеными ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России предпринят комплекс мер, направленный на совершенствование системы оказания медицинской помощи нефрологическим пациентам. Внедрены современные методы диагностики и лечения с учетом факторов риска и механизмов развития нефропатий. Ведется активная работа по раннему выявлению пациентов нефрологического профиля. Создана трехэтапная, многоуровневая система оказания нефрологической помощи детям. Открыт региональный детский научно-диагностический нефрологический центр, на базе которого внедрены высокие технологии диагностики и лечения, ЗПТ, создан регистр детей с ХБП.
Одной из важных задач развития нефрологической помощи в Оренбургской области является совершенствование специализированной помощи в условиях первичного звена здравоохранения и оптимизация работы терапевтического нефрологического центра для повышения качества нефрологической помощи, выполнения порядка оказания и маршрутизации пациентов с хроническими заболеваниями почек, а также последипломная подготовка участковых врачей по актуальным вопросам нефрологии.
В последние годы в России повысилась продолжительность жизни диализных больных за счёт повышения качества процедуры гемодиализа. Несмотря на это остается низким, без заметной тенденции к положительной динамике показатель обеспеченности ЗПТ детей, что требует усиленного внимания. Также отмечается крайне недостаточная обеспеченность перитонеальным диализом (14.6 больных на 1 млн. населения) и трансплантацией почек (7 на 1 млн. при 30–40 на 1 млн. в Европе) при их острейшей потребности.
Одной из главных проблем в лечении ХБП является отсутствие единой организованной системы амбулаторной нефрологической помощи, своевременного выявления ХБП и нефропротекции как во взрослой сети, так и в системе педиатрической помощи.
Не смотря на меры, предпринимаемые государством и медицинским сообществом, остаются нерешенными следующие базовые проблемы нефрологической помощи больным с ХБП:
• система организации нефрологической помощи в Российской Федерации нуждается в совершенствовании;
• имеется необходимость проведения многоцентровых научных исследований по изучению эпидемиологии хронических заболеваний почек и ХБП; их ранней диагностики, выявлению факторов риска и механизмов прогрессирования нефропатий для своевременного и более широкого применения нефропротективных методов лечения;
• обеспеченность населения заместительной почечной терапией и лекарственное обеспечение пациентов с ХБП недостаточное и значительно отстает от существующей потребности;
• недостаточное методическое обеспечение нефрологической помощи;
Таким образом, ХБП являются серьезной медицинской проблемой, последствия которой сопряжены с существенными социально-экономическими затратами, что определяет необходимость разработки и внедрения системных мер и решений.
В целях решения вышеуказанных проблем участники заседания предлагают:
1. Экспертному совету по здравоохранению Комитета
Совета Федерации по социальной политике:
— консолидировать усилия профессионального сообщества в целях проработки вопросов повышения качества и доступности медицинской помощи пациентам с ХБП;
— осуществлять методическое сопровождение по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам с ХБП;
2. Министерству здравоохранения Российской Федерации:
— рассмотреть вопрос о разработке и внедрении ведомственной целевой программы по развитию нефрологической службы на основе существующего Проекта;
— продолжить работу по внедрению современных протоколов диагностики и лечения заболеваний почек, утвержденных профессиональной ассоциацией педиатров-нефрологов (для детей и подростков) и терапевтов-нефрологов (взрослое население);
— рассмотреть возможность внедрения КСГ — динамическое наблюдение за пациентами с 1–5- стадиями ХБП, а также пациентами, перенесшими трансплантацию почки;
— рассмотреть возможность создания федерального регистра пациентов с ХБП (для 1–5 стадий) с целью оценки эпидемиологической ситуации и разработки организационных, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи;
— продолжить работу по внедрению в практическое здравоохранение информационных технологий с целью своевременной диагностики и лечения ХБП;
— рассмотреть вопрос о пересмотре штатной нагрузки врача педиатра-нефролога (0,5:10000) и терапевта-нефролога (0,2:10000); возможности введения дополнительной ставки медицинской сестры и IT-персонала для работы над регистрами нефрологических пациентов;
— рассмотреть возможность замены статистического учетного документа причины смерти на комбинированный документ, включающий: непосредственную причину смерти и основное заболевание, приведшее к смерти (диабет, ХБП и др.)
— ввести в программы дополнительного профессионального образования вопросы профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации пациентов с ХБП;
3. Органам государственной власти субъектов Российской
Федерации:
— разработать и внедрить региональные программы, направленные на совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с ХБП;
— рассмотреть возможность разработки целевой региональной программы «лекарственное обеспечение пациентов нефрологического профиля» (пациентов с 4–5- стадиями хронической болезни почек, пациентов с активными формами хронических гломерулонефритов, получающими «альтернативную» имунносупрессиную терапию);
— обеспечить учет пациентов с ХБП;
— обеспечить активное динамическое наблюдение за пациентами с 4–5- стадиями ХБП, пациентами, перенесшими трансплантацию почки;
— рассмотреть вопрос о внедрении технологий телемедицины для своевременной диагностики и лечения ХБП;
— обеспечить улучшение преемственности между ГУЗ и амбулаторными диализными центрами, работающими в системе государственно-частного партнерства;
— выделить дополнительные ставки медицинской сестры и IT-персонала для работы над регистрами нефрологических пациентов в нефрологическом центре ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»;