РЕШЕНИЕ
9 октября 2017 года в г. Иркутске прошло заседание Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике на тему «Комплексный подход в организации оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
В его работе приняли участие заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Л.В.Козлова, члены Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике, представители исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации, а также ведущие медицинские эксперты, представители научных и профессиональных организаций.
Сердечно-сосудистые заболевания (далее — ССЗ) представляют собой широкую группу заболеваний сердца и кровеносных сосудов, в которую входят ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ), болезни сосудов головного мозга и периферических артерий, врожденные пороки сердца и сосудов, нарушения ритма, тромбоэмболические осложнения, включая тромбоэмболию легких и другие заболевания.
По данным Всемирной организации здравоохранения, ССЗ являются лидирующей причиной смертности в мире. В России сердечно-сосудистые заболевания остаются национальной проблемой: каждый 13-й гражданин Российской Федерации страдает сердечно-сосудистой патологией. В общую структуру смертности ССЗ вносят весомый вклад — на них приходится 49,6% всех смертей, вызывая наибольшее количество социально-экономических потерь, что делает необходимым использование новых инновационных подходов в профилактике, диагностике, лечении и медицинской реабилитации, включая не только лекарственные препараты и медицинские изделия, но и организационно-управленческие технологии.
Важность проблемы борьбы с ССЗ подтверждается тем, что снижение смертности от болезней системы кровообращения является одним из целевых индикаторов развития здравоохранения до 2020 года.
Последовательно проводимая в Российской Федерации в рамках реализации Указа Президента от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и государственной программы «Развитие здравоохранения» социальная политика обеспечила в течение последних пяти лет существенное повышение качества и доступности медицинской помощи больным с ССЗ. Благодаря ее реализации смертность от болезней системы кровообращения в течение последних лет неуклонно снижается (с 2011 по 2016 гг. с 57% до 48,7%). Однако количество пациентов, полностью восстановивших свою трудоспособность, не превышает 40%.
В целях усиления мероприятий, направленных на профилактику ССЗ Министерством здравоохранения Иркутской области издано распоряжение от 27 июня 2017 года № 1723-мр «О снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний». Благодаря чему в регионе проводится активная работа по информированию населения, ведутся дополнительные инструктажи с диспетчерами станций (отделений) скорой медицинской помощи по методике опроса при приеме вызова, организован и проведен детальный анализ смертности от острого нарушения кровообращения и инфаркта миокарда, анализ причин нарушения маршрутизации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Также осуществляется работа школы родственников больных инсультом.
Большую роль в улучшении прогноза жизни больных с сердечно-сосудистой патологией в России сыграли организация сосудистых центров и внедрение современных стандартов лечения острых сосудистых заболеваний. В 2015 году в стране функционировало 415 первичных сосудистых отделений и 128 региональных сосудистых центров. В этом же году проведено более 120 тысяч стентирований, причем более 20 % больных с острым коронарным синдромом (ОКС) стентируются в экстренном порядке в течение первых трёх часов с момента госпитализации.
Также в рамках Указа Президентом была поставлена задача по увеличению целевого показателя роста объема высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) к 2017 году в 1,5 раза по сравнению с 2013 годом. С 2014 года 459 наиболее растиражированных методов высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), были включены в базовую программу обязательного медицинского страхования с сохранением статуса ВМП. В декабре 2012 года был утвержден Приказ № 1705 Министерства здравоохранения Российской Федерации «О порядке организации медицинской реабилитации», регламентирующий организацию мероприятий по медицинской реабилитации пациентам после острого инфаркта миокарда, в том числе после применения методов ВМП (ЧКВ, коронарного шунтирования) и др. Вовлечение в программы комплексной кардиореабилитации больных с ОКС, острым инфарктом миокарда, после ЧКВ и хирургических операций на сердце и сосудах обеспечивает снижение ранней летальности, а продолжение реабилитации больных до 1 года существенно уменьшает смертность в ближайшие 10 лет.
Однако существует проблема, снижающая долгосрочную эффективность оказания ВМП: среди пациентов отмечается невысокая приверженность к назначенному лечению, особенно в послеоперационный период, что увеличивает потребность в бюджетных средствах на дополнительное лечение и повторные операции, значительно снижает качество жизни пациентов. Около 13 млрд. рублей бюджетных средств теряется из‑за того, что пациенты не выполняют рекомендации врачей, не принимают необходимые препараты после высокотехнологичных операций, не меняют образа жизни. Одной из главных причин является неприемлемая ситуация с крайне медленными темпами внедрения в России кардиологической реабилитации для больных с высоким и очень высоким риском смерти или тяжелых осложнений (больные после острого инфаркта миокарда, ОКС, а также больные, перенесшие хирургические или инвазивные вмешательства на сердце и сосудах).
Во исполнение статьи № 40 Федерального Закона от 21 ноября 2011года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года № 1705 «О порядке организации медицинской реабилитации» необходимо разработать «дорожную карту» по плановому и постепенному созданию в субъектах Российской Федерации поликлинических отделений для реализации третьего этапа кардиореабилитации с привлечением специалистов-реабилитологов. Создание «дорожной карты» станет гарантом постепенного построения в стране современной системы кардиореабилитации.
Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2016 года № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской̆ помощи на 2017 год и на плановый̆ период 2018 и 2019 годов» пациентам гарантируется оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации после оказания ВМП или специализированной медицинской помощи в реабилитационном стационаре в объеме 0,039 койко-дня на 1 застрахованное лицо за счет средств обязательного медицинского страхования — 1654 рубля.
Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 года № 890 (ред. от 14 февраля 2002 г.) «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» пациенты с инфарктом миокарда обеспечиваются лекарственной терапией в течение 6 месяцев. Согласно национальным клиническим рекомендациям пациенты, перенесшие ОКС должны не менее 1 года получать необходимую лекарственную терапию, снижающую общую и сердечно-сосудистую смертность, количество повторных сердечно-сосудистых событий (как минимум двойную антитромбоцитарную терапию, статины).
Обеспечение пациентов, получивших лечение с применением ВМП – ЧКВ, в течение года после перенесенного ОКС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) надлежащей лекарственной терапией, коррекцией образа жизни и кардиореабилитацией согласно национальным клиническим рекомендациям может помочь увеличить долгосрочную эффективность оказания ВМП и предотвратить до 50% осложнений после ВМП.
Также необходимо отметить особую группу пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений – больные сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом ССЗ встречаются в 2–5 раз чаще, чем у лиц без данной патологии.
На сегодняшний день сахарный диабет 2-го типа рассматривают как эквивалент присутствия у пациента клинически выраженного ССЗ, что говорит о необходимости уделять пациентам данной группы риска особое внимание. При сахарном диабете 2-го типа высок риск развития таких состояний, как ИБС, инфаркт миокарда, АГ, острое нарушение мозгового кровообращения. Поэтому при лечении больных сахарным диабетом врач должен проводить максимально активное определение и коррекцию сердечно-сосудистых факторов риска.
Таким образом, ССЗ являются серьезной медицинской проблемой, последствия которой сопряжены с существенными социально-экономическими затратами, что определяет необходимость разработки и внедрения системных мер и решений.
В целях решения вышеуказанных проблем участники заседания предлагают:
1. Министерству здравоохранения Российской Федерации:
— внести изменения в пункты 3 и 5 статьи 40 Федерального Закона от 21 ноября 2011года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» с целью выделения кардиореабилитации в самостоятельный вид специализированной медицинской помощи и создания кардиореабилитационной системы на всех этапах реабилитации;
— подготовить:
1. предложения по приведению реабилитационных коек кардиологического профиля в соответствии с национальными клиническими рекомендациями;
2. предложения по совершенствованию кардиореабилитационной помощи и ее финансированию, отделив от санаторно-курортного лечения;
3. разработать «дорожную карту» по внедрению третьего этапа кардиореабилитации в субъектах Российской Федерации;
— привести стандарты оказания первичной медицинской помощи и реабилитации пациентов, перенесших ОКС на амбулаторном этапе, в соответствие с национальными клиническими рекомендациями;
— для снижения сердечно-сосудистых осложнений в стандарты оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом 2 типа включить инновационные сахароснижающие препараты, откладывающие старт инсулинотерапии и влияющие на факторы сердечно-сосудистого риска (снижение артериального давления, массы тела);
— согласовать с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования включение в перечень медицинских услуг, подлежащих оплате, обучение пациентов в образовательных школах;
2. Органам государственной власти субъектов Российской Федерации:
— с целью повышения качества оказания кардиореабилитационной помощи на II и III этапе и снижения смертности пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого групп риска организовать кардиореабилитационные койки в соответствии со статьей 40 Федерального Закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
— при формировании перечня льготных категорий граждан, которым лекарственные препараты предоставляются бесплатно или с 50 % скидкой, организовать непрерывное лекарственное обеспечение в течение 12 месяцев для пациентов перенесших высокотехнологичное оперативное вмешательство на коронарных сосудах, согласно российским клиническим рекомендациям;
— обеспечить обновление региональных перечней для лечения пациентов с социально значимыми заболеваниями, в соответствии с федеральными перечнями и перечнями ЖНВЛП;
— с целью снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний провести анализ оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе;
— инициировать внедрение и ведение регистра пациентов, перенесших инфаркт миокарда, на уровне амбулаторных учреждений по месту жительства пациентов;