Заседание Экспертного совета по здравоохранению

7 июня 2013 г.

7 июня 2013 года в Совете Федерации прошло заседание экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике на тему «Организация высокотехнологичной эффективной медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом». На заседании присутствовали члены Комитета Совета Федерации по социальной политике, представители Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также главные российские специалисты и ведущие медицинские эксперты в данной области.

Открывая заседание, первый заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Лариса Николаевна Пономарева отметила, что острый коронарный синдром является одной из основных причин, определяющих высокую смертность в Российской Федерации вследствие сердечно-сосудистой патологии. Комитетом Совета Федерации по социальной политике при участии Экспертного совета по здравоохранению была проведена значительная работа в целях совершенствования системы оказания медицинской и социальной помощи при ОКС: начиная с мониторинга и анализа текущей ситуации в регионах, заканчивая проведением ряда выездных мероприятий в субъектах Российской Федерации.

Виталий Владимирович Омельяновский — председатель экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике указал, что сегодня организация помощи больным с ОКС синдромом демонстрирует наличие четких технологических подходов, обеспечивающих снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Задача сегодняшнего здравоохранения — обеспечить максимальное внедрение современных технологий с учетом специфики каждого региона.

Актуальность вопроса снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний не вызывает сомнения. В Указе Президента РФ от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» среди прочих содержится поручение снизить смертность от болезней системы кровообращения до 649,4 случая на 100 тыс. населения к 2018 году (по данным Росстата в 2010 году данный показатель составил 805,9 на 100 тыс. человек).

Важность проблемы борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями подтверждается и тем, что снижение смертности от болезней системы кровообращения является одним из целевых индикаторов развития здравоохранения до 2020 года. В своем выступлении Никитин Игорь Геннадьевич — директор Департамента специализированной медицинской помощи и медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Российской Федерации, что на сегодняшний день существует большая проблема с регистрацией причин смертности. В связи с этим была создана межведомственная рабочая группа между Росстатом и Минздравом, которая занимается изучением статистических данных.

Также по инициативе Минздрава России с целью оперативной оценки организации медицинской помощи, качества диагностики и лечения больных ОКС был разработан и с 2009 года начал функционировать Российский Регистр ОКС, деятельность которого представил в своем докладе Карпов Юрий Александрович — заместитель Генерального директора по науке — первый заместитель ФГБУ «Российский кардиологический научно-производительный комплекс». По словам Карпова: «Регистр ОКС является надежным помощником главного специалиста региона по оперативному контролю ситуации в данном регионе. Одной из задач регистра является разработка такой методологии, чтобы она отражала 100% лечение пациента».

Несмотря на меры, предпринимаемые государством и медицинским сообществом, существует множество нерешенных проблем в сфере помощи пациентам с ОКС. Профилактическая работа находится на крайне низком уровне, в том числе с пациентами, уже перенесшими инфаркт. Главный внештатный специалист по рентгено-эндоваскулярной диагностике и лечению Министерства здравоохранения Российской Федерации Алекян Баграт Гегамович в своем докладе представил данные рандомизированного исследования MONICA (1982–1992) в 31 научном центре, по которым смертность в течение 28 дней от острого инфаркта миокарда и его осложнений составляет 13–27% (в том числе 6–12% на догоспитальном этапе). 15–20% пациентов, выживших после ОИМ, умирают в течение первого года жизни.

Важной проблемой является использование устаревших технологий и методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, ОКС. В то же время развитие современной кардиологии демонстрирует наличие доказанных и высокорезультативных технологий лечения ОКС как на амбулаторном уровне, так и на стационарном уровне. Стандартизированные подходы в лечении ОКС, включая догоспитальный и госпитальный тромболизис, чрескожные коронарные вмешательства, необходимую медикаментозную (антикоагулянтную и антиагрегатную) терапию, уже сегодня могут существенно повлиять на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и обеспечить достижение необходимых индикаторов качества оказания медицинской помощи, как на федеральном, так и на региональном уровнях. По данным Алекяна Баграта Гегамовича в период за 2000–2012 годы количество больных, подвергнутых коронарографии в РФ выросло на 10%, количество чрескожных коронарных вмешательств выросло на 21%, количество больных с ОКС, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству, выросло на 34%. За 2012 год в 334 рентгеноперационных было пролечено 323 918 больных. Специалисты признают, что на сегодняшний день в Российской Федерации нет необходимости увеличивать количество рентгеноперационных. Необходимо создать условия для перехода этих центров к оказанию помощи больным в течение 24 часов в сутки, 7 дней в неделю и 365 дней в году. Таким образом, уже сегодня на этих 334 установках можно было бы пролечивать 1 200 000 пациентов в год.

Руководитель отдела неотложной кардиологии ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Руда Михаил Яковлевич в своём докладе указал, что время является важнейшим фактором в судьбе больного с ОКС, а догоспитальный этап оказания медицинской помощи при ОКС является определяющим. В этой связи, развитие транспортной сети, состояние «трафика», также как и оснащенность лечебных учреждений необходимым для проведения ЧКВ оборудованием, являются решающими факторами для выстраивания всей системы помощи больным с ОКС.

Представители регионов указали на недостаточное обеспечение медицинских учреждений лекарственными средствами и нехватку квалифицированных специалистов. Протопов Алексей Владимирович – руководитель регионального сосудистого центра КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в своем докладе «Организация помощи больным с ОКС в регионах с большой территорией и малой плотностью населения» указал на низкую транспортную доступность в некоторых регионах (в частности в Сибирском Федеральном округе), большие расстояния до лечебных учреждений, отсутствие сети ЧКВ центров.

Галявич Альберт Сарварович – главный внештатный специалист кардиолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заведующий кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» представил опыт Татарстана, который показывает, на сколько важным является просвещение населения по данной проблеме. С 2010 года велась активная работа по ранней обращаемости за медицинской помощью при подозрении на инфаркт миокарда. Широко использовались информационные листки и памятки населению, особое внимание уделялось пациентам группы риска. Госпитальная летальность при инфаркте миокарда в Республике Татарстан снизилась с 19% в 2000 году на 11,1% в 2012 году.

«Целенаправленная социальная реклама позволяет значительно сократить время обращения пациентов за медицинской помощью после начала приступа, что может рассматриваться как отдельная технология в организации здравоохранения. Инвестируя в лекарственные препараты, медицинские изделия, строительство сердечно-сосудистых центров, нельзя упускать работу с населением, которая в данном случае может обеспечить сравнительный клинический эффект — отметил Виталий Владимирович Омельяновский.

Для решения данных проблем участниками заседания было предложено рекомендовать создать во всех субъектах РФ адекватные тарифы ОМС, покрывающие стоимость высокотехнологичного лечения ОКС; определить обязательным требованием обеспечение круглосуточной работы структурного подразделения, на базе которого оказывается медицинская помощь с применением рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения; прописать обязательную госпитализацию пациентов с ОКС только в специализированные центры, выполняющие ЧКБ, особенно в городах, где функционируют такие центры; в стандартах оказания специализированной медицинской помощи больным с ОКС определить индикаторный показатель частоты выполнения ЧКВ на уровне не ниже 70%; предусмотреть в программах, реализуемых Министерством здравоохранения РФ и региональными органами исполнительной власти в сфере здравоохранения мероприятия, направленные на увеличение информированности населения об ОКС; интенсифицировать работу по подготовке кадров по всем специальностям, участвующим в процессе оказания медицинской помощи больным с ОКС.

Решение заседания Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике на тему: «Организация высокотехнологичной эффективной медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом»

г. Москва, 7 июня 2013 года

Острый коронарный синдром (далее – ОКС) является одной из основных причин, определяющих высокую смертность в Российской Федерации вследствие сердечно-сосудистой патологии. Острый коронарный синдром объединяет в себе такие состояния, как нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда, которые требуют оказания неотложной медицинской помощи. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются первой причиной смертности и составляют 56,8% всех смертей в Российской Федерации. По данным статистики ежегодно в России регистрируется более 600 тыс. случаев острого коронарного синдрома, из которых около 200 тыс. приводят к развитию инфаркта миокарда. От этого заболевания ежегодно умирают порядка 80 тыс. человек. Суммарные прямые затраты системы здравоохранения на пациентов с ОКС составили в 2009 году почти 21 млрд. рублей, а непрямые — 53,5 млрд. рублей. Суммарный экономический ущерб от ОКС в России в 2008–2009 годах превысил 70 млрд. рублей. Кроме того, каждый год Россия теряет 100 000–200 000 лет жизни трудоспособного населения, преимущественно мужского. Именно потери ВВП вследствие смерти от инфаркта миокарда в трудоспособном возрасте преобладают в структуре экономического ущерба от ОКС в России. В 2009 году эти потери составили более 49,3 млрд. рублей, что почти в 2,5 раза больше, чем все затраты на медицинскую помощь при ОКС (20,9 млрд. рублей).

На низком уровне находится профилактическая работа, в частности, работа в первичных медучреждениях с пациентами, уже перенесшими инфаркт, что составляет систему вторичной профилактики. Всего 12,4% из перенесших инфаркт граждан РФ наблюдались специалистами в своих поликлиниках, в результате 11,8% случаев госпитализации в 2012 году были уже повторными инфарктами миокарда. Нельзя признать удовлетворительной в РФ и систему вторичной профилактики инфаркта миокарда.

Низкая грамотность населения в области кардиологических заболеваний и ОКС приводят к позднему обращению пациентов за врачебной помощью, что создает предпосылки для развития необратимых изменений миокарда и ухудшает прогноз лечения. Это определяет необходимость: 1) создания условий для обеспечения максимально оперативной диагностики и транспортировки больных в лечебные учреждения; 2) распространения социально-значимой информации среди всех слоев населения, направленной на увеличение и ускорение обращений за специализированной медицинской помощью при первых симптомах ОКС.

Другой аспект проблемы — использование устаревших технологий и методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, ОКС, все еще применяемых в РФ. В то же время развитие современной кардиологии демонстрирует наличие доказанных и высокорезультативных технологий лечения ОКС как на догоспитальном уровне, так и в условиях оказания стационарной помощи.

Стандартизированные подходы в лечении ОКС, включая догоспитальный и госпитальный тромболизис, первичные чрескожные коронарные вмешательства, необходимую медикаментозную (антикоагулянтную и антиагрегантную) терапию, уже сегодня могут существенно повлиять на сердечно-сосудистую смертность и обеспечить достижение необходимых индикаторов качества оказания медицинской помощи как на федеральном, так и на региональном уровнях. Решающими факторами для выстраивания всей системы помощи больным с ОКС являются развитие транспортной сети, состояние трафика, также как и оснащенность лечебных учреждений необходимым для проведения ЧКВ оборудованием. Низкая частота использования ЧКВ, современных фибринолитических, антиагрегационных и антикоагулянтных препаратов не позволяет существенно снизить смертность от ОКС, в то время как международные рекомендации указывают на то, что для антикоагулянтной поддержки чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКС, а также при плановых вмешательствах с высоким риском осложнений следует использовать парентеральные антикогулянты. Кроме того, сегодня существуют новые классы препаратов для лечения пациентов с высоким риском развития неблагоприятных исходов, в первую очередь это пациенты, перенесшие инфаркт миокарда с хронической сердечной недостаточностью II-IV функционального класса. Также большинство экспертов сходится во мнении, что тромболизис больным острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST должен проводиться преимущественно на догоспитальном этапе и только в том случае, если проведение экстренной коронарной ангиопластики в ближайшие два часа невозможно.

Широкое внедрение в практическое здравоохранение новых современных схем лечения, направленных на предотвращение осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, также позволит снизить показатели общей смертности, в первую очередь, внезапной сердечной смерти населения РФ. В российской практике пациентам, перенесшим ОКС, нередко не назначают необходимый комплекс препаратов, что не приносит должного терапевтического эффекта. Так, комбинацию двух ангиагрегантных препаратов в рамках льготного обеспечения пациенты зачастую получают вовсе, при рекомендованной длительности двойной антиагрегантной терапии в течение 1 года.

Основными направлениями для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний является внедрение комплекса мер, направленных на первичную и вторичную профилактику инфаркта миокарда, на обеспечение доступности и своевременности оказания медицинской помощи, внедрение современных методов диагностики и лечения инфаркта миокарда, подготовку квалифицированных кадров, информирование населения о возможных рисках развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

Сегодня обучение квалифицированных специалистов-кардиологов проводится в единичных медицинских учреждениях, которые не обеспечивают весь кадровый состав существующих сосудистых центров, созданных за последние годы в РФ. До сих пор в РФ не решен вопрос с обеспечением необходимым оборудованием, расходными материалами, лекарственными препаратами, препаратами для обеспечения круглосуточной работы рентгенхирургических отделений в течение всей недели (24 часа 7 дней в неделю) с целью оказания высокотехнологичной помощи пациентам с ОКС в регионах. В то же время, наличие медицинских технологий, которые уже доказали свою эффективность, позволяет говорить о потенциальной возможности решения многих проблем в области лечения острого коронарного синдрома.

С 2008 года Минздрав России в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» начал реализацию нового направления по совершенствованию медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В Указе Президента РФ от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» среди прочих содержится поручение снизить смертность от болезней системы кровообращения до 649,4 случая на 100 тыс. населения к 2018 году (по данным Росстата в 2010 году данный показатель составил 805,9 на 100 тыс. человек).

Вместе с тем, в настоящее время остается нерешенным ряд вопросов, которые не позволяют должным образом повысить эффективность оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом.

В целях их решения, а также повышения эффективности мер, принимаемых органами исполнительной власти в сфере здравоохранения, и совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом, участники заседания Экспертного совета по здравоохранению предлагают:

1. Министерству здравоохранения Российской Федерации:

рассмотреть вопрос о внесении изменений в Мероприятие 2.5. «Совершенствование системы оказания медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями» подпрограммы 2. «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации» Государственной программы «Развитие здравоохранения», предусмотрев формирование в структуре медицинских организаций с прикрепленным населением свыше 300 000 человек, оказывающих медицинскую помощь больным с ОКС, отделений рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения;
подготовить поправки в обсуждаемый «Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» в виде раздела, четко регламентирующего порядок медицинской и транспортной эвакуации больных для первичного ЧКВ, межстационарных переводов, в том числе для перевода на долечивание после первичного ЧКВ в ЛПУ по месту жительства (в соответствии с уже действующими федеральными нормативно-правовыми актами);
рассмотреть вопрос о разработке и применении программ по маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом для своевременного оказания им медицинской помощи на основе современных методик и препаратов;
рассмотреть вопрос о пересмотре порядка оказания медицинской помощи, регламентирующем требования к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь больным с острым коронарным синдромом, для включения обязательного требования обеспечения круглосуточной работы (24/7/365) структурного подразделения, на базе которого оказывается медицинская помощь с применением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения;
рассмотреть вопрос об определении в стандартах оказания специализированной медицинской помощи больным с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST индикаторного показателя частоты выполнения ЧКВ на уровне 70 % с поэтапным достижением данного показателя;
рассмотреть вопрос о создании единой сквозной программы обучения студентов медицинских ВУЗов и врачей-терапевтов, кардиологов при прохождении первичной специализации и профессионального усовершенствования;
рассмотреть вопрос создания симуляционных центров на базе образовательных учреждений, занимающихся подготовкой кардиологов, рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов;
рассмотреть вопрос о разработки системы специализированной подготовки среднего медицинского персонала сосудистых центров и ангиографических лабораторий;
обобщить опыт Самарской и Свердловской областей, Республики Татарстан и разработать методику определения потребностей регионов в необходимости строительства и перепрофилирования кардиологических центров, приспособленных для организации чрескожных коронарных вмешательств исходя из потребностей региона, транспортной сети и условий дорожного движения, а также в обучении и подготовке медицинских кадров;
оказать содействие в осуществлении мер по организации своевременной медицинской помощи пациентам с ОКС (включая первичное ЧКВ), а так же по внедрению эффективной фармакологической поддержки на основе эффективных лекарственных средств нового поколения (антикоагулянтов и антиагрегантов) для лечения острого коронарного синдрома;
осуществлять контроль за эффективностью проводимых в регионах мероприятий, направленных на снижение смертности и инвалидизации пациентов с острым коронарным синдромом.

2. Российской Академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации:

включить в план НИОКР на 2014 год научно-исследовательскую работу на тему «Изучение региональной специфики оказания медицинской помощи больным острым коронарным синдромом с целью диагностики и зонирования субъектов Российской Федерации и выработки соответствующих рекомендаций по совершенствованию данного вида медицинской помощи».

3. Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации:

рассмотреть вопрос о создании региональных ведомственных целевых программ оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом;
рассмотреть возможность повсеместного внедрения высокотехнологичной эффективной медицинской помощи для лечения больных с острым коронарным синдромом в рамках региональных программ развития здравоохранения до 2020 года;
рассмотреть вопрос о включении в территориальные программы государственных гарантий наиболее эффективных лекарственных средств нового поколения для лечения острого коронарного синдрома;
совместно с территориальными фондами ОМС обеспечить соответствующее потребностям региона финансирование диагностики и лечения ОКС с формированием тарифа, покрывающего расходы на оказание данного вида медицинской помощи;
обеспечить соответствие проекта региональных стандартов лечения ОКС федеральным стандартам в части использования современных высокоэффективных антикоагулянтов и антиагрегантов;
оптимизировать количество лечебно-профилактических учреждений, имеющих возможность оказывать помощь пациентам с острым коронарным синдромом в соответствии с разработанной методикой и на основе потребности региона, транспортной сети и условий дорожного движения;
обеспечить максимальную доступность высокоэффективной медицинской помощи пациентам с ОКС за счёт подключения учреждений, не вовлечённых в городскую программу оказания помощи пациентам с ОКС;
разработать и обеспечить выполнение алгоритма максимально быстрой госпитализации всех пациентов с подозрением на ОКС, исходя из принципов оптимальной логистики (включая запланированную тактику лечения и место нахождения пациента при постановке предварительного диагноза);
создать условия для оптимизации внедрения в клиническую практику тромболитической терапии, а также переноса ее на догоспитальный этап, особенно при отсутствии оснащенных для лечения ОКС центров «в близкой доступности», ограничений транспортной сети и пр.;
создать условия для увеличения количества инвазивных методов лечения, в том числе чрескожных коронарных вмешательств при лечении острого коронарного синдрома;
рассмотреть вопрос об увеличении процента первичных чрескожных коронарных вмешательств при инфаркте миокарда до уровня, обеспечивающего снижение смертности от данного заболевания;
рассмотреть вопрос о внедрении технологий телемедицины для своевременной диагностики и лечения острого коронарного синдрома и его последствий;
обеспечить создание единой информационной базы или регистра пациентов, перенесших ОКС, для обеспечения преемственности на амбулаторном и стационарном этапах;
обеспечить активное динамическое наблюдение пациентов после ОКС с четко рекомендованным алгоритмом диспансеризации в течение года, а при необходимости, и более продолжительного времени;
обеспечить пациентов, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении, наиболее эффективными лекарственными средствами нового поколения для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе после перенесенного острого коронарного синдрома, в течение последующих лет жизни;
обеспечить преемственность двойной антиагрегантной терапии и антикоагулянтной терапии на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам с ОКС: догоспитальном, стационарном, санаторно-восстановительного лечения и амбулаторном;
рассмотреть вопрос о сокращении длительности пребывания в ЛПУ пациентов с ОКС, которым выполнялось первичное ЧКВ в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и на основе стандартов;
рассмотреть вопрос об обеспечении необходимых профилактических мер для пациентов, перенесших инфаркт миокарда;
рассмотреть возможность создания на базе поликлиник и кардиологических центров школ для больных из группы высокого риска возникновения ОКС, и при выявлении данной группы риска (в т. ч. в рамках дополнительной диспансеризации рабочего населения) обеспечить привлечение пациентов к обучению в них;
разработать и внедрить программу социальной рекламы для средств массовой информации по образованию и информированности населения о симптомах и мерах поведения при их появлении;
разработать и внедрить программы обучения специалистов первичного и стационарного (кардиореаниматологи и интервенционные кардиологи) звена здравоохранения современным подходам к профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, включая острый коронарный синдром.

Председатель Экспертного совета В.В. Омельяновский