2 декабря 2015 года в г. Новосибирске прошло заседание экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике на тему «Инновационные технологии в кардиологии и снижение показателей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности».
В его работе приняли участие заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Л.В. Козлова, член Совета Федерации Н.Н. Болтенко, члены экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике, представители исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации, а также ведущие медицинские эксперты, представители научных и профессиональных организаций, представители средств массовой информации.
РЕШЕНИЕ
Данное заседание было посвящено сердечно-сосудистым заболеваниям (далее — ССЗ), которые составляют основную причину заболеваемости, смертности и инвалидности населения, что делает необходимым использование новых инновационных подходов в лечении, включая не только лекарственные препараты и медицинские изделия, но и организационные технологии.
ССЗ представляют собой группу заболеваний сердца и кровеносных сосудов, в которую входят ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, болезни сосудов головного мозга и периферических артерий, врожденные пороки сердца и сосудов, нарушение ритма, тромбоэмболические осложнения, включая тромбоэмболию легких и другие заболевания.
По данным Всемирной организации здравоохранения, ССЗ являются лидирующей причиной смертности в мире. На период с 2000 по 2012 годы ССЗ стали основной причиной смертности в 31 % случаев. По прогнозам экспертов к 2030 году уровень смертности от ССЗ составит 23,3 миллиона человек. В России сердечно-сосудистые заболевания остаются национальной проблемой: каждый 13-й гражданин Российской Федерации страдает сердечно-сосудистой патологией. В общую структуру смертности сердечно-сосудистые заболевания вносят весомый вклад — на них приходится 49,6% всех смертей, вызывая наибольшее количество социально-экономических потерь.
В Новосибирской области ведущей причиной смертности населения остаются болезни системы кровообращения (БСК), которые составляют 50% от общей смертности. Среди причин смертности от болезней системы кровообращения, формирующих ее структуру, главенствуют ишемическая болезнь сердца (50,5%) и цереброваскулярные болезни (39,4%), в основе которых лежит артериальная гипертония. Наличие последней резко увеличивает риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, а также смертности от них.
Общая заболеваемость болезнями системы органов кровообращения (на 1000 населения) среди взрослого населения Новосибирской области за 2010–2014 годы снизилась на 1,24%. При этом первичная заболеваемость растёт, что говорит об улучшении выявляемости сердечно-сосудистых заболеваний. За последние 5 лет отмечена положительная тенденция снижения смертности от ССЗ в данном регионе (на 5.0% в 2014г). Данная положительная динамика свидетельствует об эффективности внедрения современных методов организации медицинской помощи больным кардиологического профиля (Порядков) на всех уровнях.
В Послании Федеральному Собранию Президент Российской Федерации В.В. Путин объявил 2015 год национальным годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, занимающими первое место среди причин смертности в России.
Важность проблемы борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями подтверждается тем, что снижение смертности от болезней системы кровообращения является одним из целевых индикаторов развития здравоохранения до 2020 года.
Последовательно проводимая в Российской Федерации в рамках реализации Указа Президента от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и государственной программы «Развитие здравоохранения» социальная политика обеспечила в течение последних пяти лет существенное повышение качества и доступности медицинской помощи больным с ССЗ. Благодаря ее реализации смертность от болезней системы кровообращения в течение последних лет неуклонно снижается. Так, по данным Росстата, средние показатели смертности от болезней сердечно-сосудистой системы (на 100 тыс. населения) составляли: в 2005 году – 908,0, 2011 году – 753, в 2012 – 737,1, в 2013 году – 696,5, в 2014 году — 648,4.
В результате проведения широкомасштабной диспансеризации работающего населения в нашей стране было выявлено значительное число лиц с высоким сердечно-сосудистым риском. С целью повышения эффективности их дальнейшего ведения и создания условий для персонализации активного вмешательства представляется целесообразным выделение следующих групп пациентов: с жизнеугрожающими нарушениями ритма и высоким риском внезапной смерти, с тяжелым атеросклерозом, с резистентной артериальной гипертензией, перенесших острый коронарный синдром или инсульт, с тяжелой хронической сердечной недостаточностью.
Самым частым хроническим заболеванием у взрослых является артериальная гипертензия, которая увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно в России только по причине аритмии, от внезапной смерти погибает не менее 250 000 человек. Как правило, причиной смерти 60–80% пациентов становятся жизнеугрожающие аритмии, связанные с желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков и предсердий и в 20% случаев — с брадикардией. Атеросклероз является обычной причиной инфарктов, инсультов и заболеваний периферических сосудов. Это заболевание носит универсальный характер, поражая различные сегменты артериального русла у людей разного возраста.ОКС также является одной из причин, определяющих высокую смертность в Российской Федерации вследствие сердечно-сосудистой патологии. По данным статистики ежегодно в России регистрируется более 600 тыс. случаев острого коронарного синдрома, из которых около 200 тыс. приводят к развитию инфаркта миокарда, в том числе повторного. Среди больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) среднегодовая смертность достигает 12%, т. е. за один год в России по причине ХСН умирают до 612 тыс. человек – в 10 раз больше, чем от инфаркта миокарда, приводящего к 60 тыс. случаев смерти в год.
В рамках группы болезней системы кровообращения, тромбозы в артериальном и венозном русле являются одной из основных причин сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Артериальный тромбоз является причиной острого коронарного синдрома (ОКС), в частности инфаркта миокарда (ИМ), ишемического инсульта, острой ишемии и гангрены конечностей. Среди венозных тромбозов наиболее важен тромбоз глубоких вен (ТГВ), поскольку он является причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – тяжелого состояния, сопровождающегося высокой летальностью.
В России высокие показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности отчасти обусловлены недооценкой значимости гиперхолестеринемии, в том числе СГХС (семейная гиперхолестеринемия). Расчетное число больных СГХС в стране 287000 человек, при этом реальная распространённость может оказаться существенно выше. Однако диагноз СГСХ ставится крайне редко, прежде всего, из‑за низкой осведомленности медицинского персонала, общественности и органов здравоохранения о проявлениях заболевания. В результате подавляющее число пациентов с СГХС своевременно не выявляются и не получают адекватной терапии.
Все перечисленные состояния, помимо высоких показателей инвалидизации пациентов и их смертности, значительно снижают качество жизни пациента, дополнительно требуют длительного и ресурсоемкого лечения и медицинской реабилитации и ложатся тяжелым социально-экономическим бременем на общество в целом, накладывая особые обязательства на членов семьи пациента, значительно снижая их трудовой потенциал. Своевременное выявление пациентов из группы риска, наблюдение, медикаментозная профилактика и применение инновационных лекарственных препаратов позволит избежать тяжелых последствий.
Несмотря на меры, предпринимаемые государством и медицинским сообществом, существует множество нерешенных проблем в сфере помощи пациентам с ССЗ.
Профилактическая работа находится на крайне низком уровне, в том числе с пациентами, уже перенесшими инфаркт и инсульт, а именно эта деятельность должна быть положена в основу системы вторичной профилактики. В данное время разрабатывается система мер, направленная на предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе на первичную и вторичную профилактику.
Низкая грамотность населения в области кардиологических заболеваний приводят к позднему обращению пациентов за врачебной помощью, что создает предпосылки для развития необратимых изменений миокарда и ухудшает прогноз лечения. Это определяет необходимость создания условий для обеспечения максимально оперативного процесса диагностики и транспортировки больных в лечебные учреждения.
Другой аспект проблемы — использование устаревших технологий и методов лечения кардиологических заболеваний. Так в рамках проводимого мероприятия указывалось на необходимость повышения требований к экспертизе лекарственных препаратов, включенных в список ЖНВЛП. По мнению представителей органов здравоохранения субъектов Российской Федерации, в списке ЖНВЛП до сих пор присутствуют устаревшие препараты, без необходимой доказательной базы. В то же время, развитие современной кардиологии демонстрирует наличие доказанных, инновационных и высокорезультативных технологий лечения, как на амбулаторном уровне, так и в условиях оказания стационарной помощи.
Таким образом, ССЗ являются серьезной медицинской проблемой, последствия которой сопряжены с существенными социально-экономическими затратами, что определяет необходимость разработки и внедрения системных мер и решений.
В целях решения вышеуказанных проблем участники заседания предлагают:
1. Министерству здравоохранения Российской Федерации:
— продолжить работу по оптимизации системы КСГ, в том числе по кардиологическому профилю;
— создать условия для реализации норм Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», которые предусматривают при формировании перечня лекарственных препаратов исключение устаревших, недостаточно эффективных лекарственных препаратов;
— продолжить работу по внедрению информационных технологий в здравоохранение для своевременной диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний;
— обеспечить мониторинг достижения целевых индикаторов Государственной программы «Развитие здравоохранения» в части сердечно-сосудистых заболеваний;
— с целью повышения доступности высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в субъектах Российской Федерации рассмотреть возможность увеличения доли софинансирования за счет средств федерального бюджета по профилю «кардиохирургия»;
— рассмотреть вопрос о разработке и внедрении программ (порядков) по маршрутизации пациентов с ССЗ для своевременного оказания им эффективной медицинской помощи;
— рассмотреть вопрос о разработке и внедрении методических рекомендаций, клинических рекомендаций (протоколов лечения) и программ реабилитации пациентов, перенесших инсульт и инфаркт миокарда, венозные тромбозы для обеспечения приверженности медикаментозной терапии, в первую очередь, антитромботической (антиагрегантной и антикоагулянтной), на всех этапах оказания медицинской помощи: догоспитальном, стационарном, санаторно-курортном и амбулаторном;
— создать и внедрить регистр пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний: с аритмиями, сердечной недостаточностью, СГХС, венозными тромбоэмболическими осложнениями, перенёсших острый коронарный синдром;
— для выявления больных с СГХС разработать и внедрить программу мер по комплексному междисциплинарному взаимодействию специалистов по кардиологии, липидологии, педиатрии, дерматологии;
— разработать порядок и стандарт оказания помощи пациентам с СГХС;
— внести изменения в уже существующие стандарты оказания медицинской помощи пациентам с ССЗ в связи с появлением новых инновационных методик лечения и лекарственных препаратов (антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов);
— разработать стандарты медицинской помощи пациентам, перенесшим инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST на этапе «реабилитация», в том числе при условии оказания помощи «амбулаторно»;
— внести в обязательный перечень скрининговых показателей рутинное определение липидного профиля (общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности с расчетом уровня холестерина липопротеидов низкой плотности), а для групп умеренного и высокого риска – липопротеида(а);
— разработать программу учета лиц с преждевременным развитием ССЗ и их детей, тем самым определяя уже в раннем возрасте группы повышенного риска, с последующим диспансерным наблюдением за ними с целью предупреждения формирования ССЗ;
— в группу диспансерного наблюдения включить не только больных с ССЗ, но и граждан с высоким риском их развития;
Органам государственной власти субъектов Российской Федерации:
— разработать и внедрить региональные программы, направленные на совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с ССЗ, уделив особое внимание программам лекарственного обеспечения населения трудоспособного возраста в амбулаторном звене;
— создать условия для государственной поддержки не только лечения поздних стадий ССЗ и предотвращения летального исхода, но и профилактики возникновения ССЗ;
— разработать и внедрить программы проведения масштабных региональных медико-социальных акций, цель которых обучение пациентов мерам вторичной профилактики и повышения профессиональных знаний врачей различного профиля в области кардиологии — «Дней артериальной гипертензии», «Дней хронической сердечной недостаточности», «Дней атеросклероза», «Дней профилактики внезапной смерти и жизнеугрожающих аритмий», «Дней профилактики тромбоза», «Дней ишемической болезни сердца»;
— разработать и внедрить программы социальной рекламы по информированности населения о профилактике возникновения ССЗ, а также начальных симптомах и мерах поведения при их появлении;
— обеспечить охват высокотехнологичной медицинской помощью всех нуждающихся пациентов с ССЗ;
— рассмотреть возможность обеспечения охвата пациентов с ОКС с подъёмом сегмента ST первичными чрескожными коронарными вмешательствами;
— обеспечить активное динамическое наблюдение пациентов с факторами риска развития ССЗ, такими как повышенный холестерин и ЛПНП (Липопротеины низкой плотности), артериальное давление, повышенный риск развития тромбозов и другими сопутствующими факторами;
— предусмотреть включение инновационных методов первичной и вторичной профилактики у пациентов с высоким риском ССЗ в региональные кардиологические программы;
— обеспечить формирование преемственности лекарственного обеспечения пациентов на госпитальном, амбулаторном этапе и этапе реабилитации, лекарственными препаратами, входящими в Перечень ЖНВЛП и ОНЛС (для льготных категорий граждан);
— проводить постоянную работу по повышению эффективности маршрутизации пациентов с ОКС и ОНМК;
— внедрить телемедицинские технологии для своевременной диагностики, лечения и консультаций пациентов с ССЗ;
— создать специализированные центры лечения и динамического наблюдения за пациентами с высоким риском ССЗ и их осложнениями (липидные центры, центры нарушения ритма, центры профилактики тромбозов и др.) с учетом региональных особенностей.