РЕШЕНИЕ
29 января 2018 года в г. Хабаровске прошло выездное заседание Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике на тему «Нормативно-правовое совершенствование оказания медицинской помощи больным с воспалительными заболеваниями кишечника».
В его работе приняли участие заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Л.В. Козлова, члены Комитета Совета Федерации по социальной политике, члены Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике, представители исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации, а также ведущие медицинские эксперты, представители научных и профессиональных организаций, представители средств массовой информации.
Заслушав и обсудив доклады и выступления, участники заседания констатировали:
Вопрос совершенствования оказания медицинской помощи больным с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), становится все более актуальным и требует внедрения комплекса мер системного характера.
Рост заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста, отсутствие специфического лечения, рецидивирующее течение, развитие угрожающих жизни осложнений, необходимость проведения длительной, часто пожизненной, дорогостоящей терапии и неблагоприятный медико-социальный прогноз придают высокую социальную значимость данной проблеме. Важно отметить, что ВЗК развиваются преимущественно в молодом возрасте (средний возраст пациентов – 20–40 лет).
В Хабаровском крае заболеваемость болезнями органов пищеварения в 2016 году составила 1997,6 на 100 тыс., но в сравнении с 2014 – 2015 г. г. снизилась (2073,5 и 2018,1 соответственно). Примерно на одном уровне остается заболеваемость неинфекционным энтеритом и колитом — 50,1 на 100 тыс. в 2016 г. (58,0 и 78,1 соответственно), другими заболеваниями кишечника – 198,1 на 100 тыс. в 2016 г. (194,5 и 182,6 соответственно в 2014 – 2015 г. г.). Для повышения доступности в получении медицинской помощи, ежегодно увеличивается количество профилей ВМП, оказываемых в государственных учреждениях здравоохранения, расположенных на территории края. За счёт средств ОМС в 2017 году в Хабаровском крае ВМП оказывали 12 учреждений здравоохранения по 19 профилям. Медицинская помощь, которая не может быть оказана на территории Хабаровского края (по причине отсутствия необходимого оснащения, сложности диагностики и других причин), оказывается его жителям в федеральных медицинских центрах.
Одним из вариантов решения проблемы повышения доступности медицинской помощи для пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона является организация межрегиональных Центров специализированной медицинской помощи на базе крупных многопрофильных региональных медицинских организаций, что позволит повысить доступность дорогостоящих видов высокотехнологичной медицинской помощи не только для населения края, но и соседних территорий.
Начиная с 2018 г. КГБУЗ «ГКБ № 10 Хабаровска» вошло в территориальные программы и включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в рамках ВМП жителям пяти соседних регионов (Сахалинская область, Приморский край, ЕАО, Магаданская область и Камчатский край). В настоящее время подготовлено медико-техническое задание на строительство хирургического корпуса, где предполагается размещение современного объединенного операционного блока, реанимационного отделения, диагностических служб.
Необходимо отметить, что в настоящее время отсутствует федеральная нормативно-правовая база, обеспечивающая организацию межрегиональных Центров специализированной медицинской помощи и регулирующая ведомственное взаимодействие на межрегиональном уровне. Отсутствуют межправительственные соглашения на региональном уровне, закрепляющие выделение квот на оказание ВМП с оплатой за счёт средств бюджетов соответствующих регионов.
Остро назрел вопрос о включении в 2018 году в клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенного колита и болезни Крона понятия наивных и стабильных пациентов при лечении биологическими препаратами. Наивные пациенты – это пациенты, которые не получали патогенетического лечения биологическими препаратами, и данная группа препарат назначается впервые. Стабильные пациенты – это пациенты, у которых достигнут клинический эффект при приеме определенного препарата. Создание алгоритма лечения стабильных и наивных пациентов при хронических инвалидизирующих заболеваниях приведет к сокращению затрат на купирование побочных явлений и снижению числа госпитализаций. В клинических рекомендациях по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кишечника отражены вопросы возможного применения биосимиляров. Отмечено, что в настоящее время зарегистрированы биосимиляры (биоаналоги) анти-ФНО препаратов, схожие с оригинальными биологическими лекарственными средствами по эффективности и безопасности, однако их взаимозаменяемость с оригинальными препаратами в настоящее время не доказана. С учетом отсутствия клинических испытаний у пациентов с ВЗК, доказавших безопасность и эффективность чередования или полного переключения с оригинального препарата на биоаналоги и наоборот, подобный терапевтический подход не рекомендован.
Также следует отметить, что пациенты с тяжелой формой язвенного колита и болезни Крона получают лечение в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП), включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Наименование профиля: «Гастроэнтерология», наименование вида ВМП: «Поликомпонентная терапия при язвенном колите и болезни Крона 3 и 4 степени активности, гормонозависимых и гормонорезистентных формах, тяжелой форме целиакии химиотерапевтическими и генно-инженерными биологическими лекарственными препаратами под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований». Необходимо отметить, что гистохимические исследования разработаны и применяются только при рефрактерных формах целиакии при наличии риска трансформации в лимфому кишечника. При этом гистохимические исследования не применимы для диагностики и оценки эффективности лечения язвенного колита и болезни Крона. Однако предусмотренная Постановлением Правительства программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, по‑прежнему, содержит формулировку вида ВМП, предусматривающую в обязательном порядке проведения гистохимических исследований у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. В свою очередь, это является формальным основанием для специалистов страховых организаций для наложения штрафных санкций.
Особого внимания заслуживает вопрос кадрового обеспечения, особенно в сельской местности и малонаселенных районах, а также подготовки специалистов при оказании медицинской помощи пациентам с язвенным колитом и болезнью Крона. В медицинских организациях, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, отмечается выраженный дефицит как врачей общей практики, так и узкопрофильных специалистов. В ряде субъектов внедряется практика работы выездных бригад, включающих гастроэнтеролога, колопроктолога и эндоскописта. Такой опыт должен быть применен в большинстве субъектов Российской Федерации, а возможность осуществления работы выездных бригад требует разработки соответствующей нормативно-правовой базы.
В целях решения вышеуказанных проблем участники заседания предлагают:
1. Министерству здравоохранения Российской Федерации:
—определить потребность пациентов с ВЗК в специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, включающей консервативные и хирургические методы лечения, в том числе в разрезе регионального и межсубъектового взаимодействия;
—внести коррективы в формулировку наименования вида ВМП для пациентов с ЯК и БК и увеличить норматив финансовых затрат на оказание данного метода лечения при подготовке проекта Постановления Правительства «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»;
—организовать скрининговое обследование населения с целью проведения профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление ВЗК и предупреждение осложнений;
—внести в клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенного колита и болезни Крона понятия наивных и стабильных пациентов при лечении биологическими препаратами;
—совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования подготовить нормативные документы для медицинских страховых организаций о недопустимости применения штрафных санкций при отсутствии выполнения гистохимических методов диагностики ЯК и БК;
2. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования
—рассмотреть вопрос отдельного финансирования амбулаторного проведения эндоскопических исследований (эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, ректороманоскопии) аналогично оплате компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии;
—усилить контроль за исполнением территориальными фондами обязательного медицинского страхования при формировании тарифов на оплату медицинской помощи пациентам с ЯК и БК методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи;
3. Правительству Хабаровского края
—рассмотреть возможность создания Программы совершенствования медицинской помощи пациентам с язвенным колитом и болезнью Крона, включая диагностику и лечение данных заболеваний;
—обеспечить комплекс мероприятий по дооснащению эндоскопических подразделений оборудованием экспертного класса для диагностики ВЗК и колоректального рака на ранних стадиях;
4. Исполнительным органам государственной власти Хабаровского края:
—осуществить анализ потребности медицинских организаций в современном диагностическом оборудовании, необходимом для диагностики ВЗК;
—внедрить клинические рекомендации в практическую работу для обеспечения надлежащего качества оказания медицинской помощи больным с ВЗК;
—организовать на функциональной основе Центр (кабинет) по диагностике и лечению ВЗК, включающий гастроэнтерологов, колопроктологов, эндоскопистов, морфологов, специалистов УЗИ и лучевой диагностики;
—внедрить методы скрининга для ранней диагностики ВЗК на этапе первичной врачебной медико-санитарной помощи;
—ввести в программы дополнительного профессионального образования вопросы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов с ВЗК;
5. Тарифным комиссиям субъектов Российской федерации:
—рассмотреть возможность увеличения объемов медицинской помощи пациентам с ВЗК, оказываемых в рамках КСГ 316;
—проанализировать причины роста потребности в ВМП с целью повышения эффективности профилактических мероприятий, а также раннего выявления ВЗК на амбулаторно-поликлиническом этапе обследования;
—увеличить объем медицинской помощи для лечения ВЗК в рамках методов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.