Журнал «Вестник Совета Федерации», № 3, март 2015 г.
Людмила Вячеславовна КОЗЛОВА, заместитель председателя
Комитета Совета Федерации по социальной политике,
доктор медицинских наук, профессор
Николай Иванович БРИКО, заведующий кафедрой эпидемиологии
Первого Московского государственного медицинского
университета им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук,
профессор, академик РАН
Сусанна Михайловна ХАРИТ, руководитель отдела вакцинопрофилактики
ФГБУ «НИИ детских инфекций» Федерального
медико-биологического агентства России,
доктор медицинских наук, профессор
Иммунопрофилактика в современном мире является основой борьбы с инфекционной патологией и одним из самых успешных и эффективных медико-санитарных мероприятий. Благодаря иммунопрофилактике удалось ликвидировать оспу, значительно ограничить полиомиелит, в некоторых странах мира и в том числе в России, — практически элиминировать корь и паротит. Однако поиск путей оптимизации национального календаря прививок и повышения эффективности национальных программ иммунопрофилактики инфекционных болезней продолжается. В этом процессе активно участвует и рабочая группа по вакцинопрофилактике Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике.
За последние 20 лет в Российской Федерации были достигнуты существенные успехи в области контроля целого ряда инфекций. Так, в России не было зарегистрировано ни одного случая заболевания полиомиелитом, вызванного диким штаммом вируса. Успешно снижена заболеваемость «старыми» вакциноуправляемыми инфекциями (дифтерия, коклюш), частота которых повысилась в 1990-е годы. Сегодня удается контролировать и снижать заболеваемость туберкулезом детей в возрасте от 0 до 14 лет, несмотря на сохраняющуюся заболеваемость взрослых. Взяты под контроль и другие инфекции, обусловливавшие высокую заболеваемость и смертность, в первую очередь, в детском возрасте.
Вопрос контроля управляемых инфекций решается государством при поддержке экспертного сообщества. Активную деятельность в этом направлении ведет Экспертный совет по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике, который является его постоянно действующим консультативным органом по вопросам здравоохранения.
Экспертный совет был создан в 2008 году и насчитывает более 60 членов, среди которых политики, организаторы здравоохранения, руководители федеральных и региональных научно-исследовательских институтов, члены РАН, представители научного и медицинского сообществ и общественных организаций. Одним из способов разработки решений Экспертного совета, способствующих повышению качества и доступности медицинской помощи населению Российской Федерации, является создание рабочих групп по отдельным направлениям. В числе прочих при Экспертном совете по здравоохранению функционирует рабочая группа по вакцинопрофилактике, в рамках которой с декабря 2013 по июль 2014 года проводилась работа по поиску путей оптимизации национального календаря прививок Российской Федерации.
Система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения плановой вакцинации и вакцинации по эпидемическим показаниям, проводится в России на основании Федерального закона от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». На территории Российской Федерации на сегодняшний день действует национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 года № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». В соответствии с этим приказом проводится вакцинация в отношении 12 инфекционных заболеваний: вирусный гепатит В, туберкулез, дифтерия, столбняк, коклюш, гемофильная инфекция, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, грипп, пневмококковая инфекция.
Статья 1 Федерального закона от 17 сентября 1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» определяет национальный календарь профилактических прививок как нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок; а календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям – как нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Государство гарантирует гражданам бесплатное проведение профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок и в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения.
Существенной проблемой законодательства, регулирующего мероприятия по иммунопрофилактике в России, является отсутствие понятия «региональный календарь профилактических прививок», из‑за чего субъекты Российской Федерации не имеют возможности самостоятельно определять политику в области вакцинопрофилактики. Таким образом, расширение мероприятий иммунизации населения в соответствии с региональными особенностями и их финансирование противоречит действующему законодательству. Для устранения противоречия требуется внести поправки в федеральный закон «Об иммунопрофилактике», а именно – ввести в него понятие «региональный календарь прививок».
Достижением национального календаря прививок Российской Федерации в сравнении с подобными нормативными актами других развитых стран мира является вакцинация против туберкулеза всем новорожденным детям. Однако до настоящего времени Россия остается в числе государств, которые не ввели массовую вакцинацию детей первого года жизни против гемофильной инфекции (Hib-инфекции). На данный момент у нас проводится только вакцинация детей группы риска. Между тем с Hib-инфекцией связаны тяжелые инвазивные инфекции, прежде всего менингиты, эпиглоттиты, а также тяжелые пневмонии, осложненные плевритом. В структуре возбудителей менингита Hib-инфекция занимает 2–3 место в зависимости от региона. До 40 процентов эпиглоттитов вызывает Hib, причем большинство бактериемических эпиглоттитов ассоциированы с Hib.
В настоящее время расширился возрастной состав заболевших Hib-инфекцией, изменилось клиническое течение болезни: классическое развитие Hib-менингитов с постепенным нарастанием тяжести болезни сменилось острым началом заболевания с быстрым ухудшением состояния, нарастанием тяжести неврологических симптомов и токсикоза, явлениями отека мозга. Единственным способом профилактики Hib является вакцинация.
Кроме того, существенным пробелом системы вакцинопрофилактики в России является отсутствие в национальном календаре прививок вакцины против ротавирусной инфекции, которой болеют практически все дети на протяжении первых пяти лет жизни. Ротавирус остается основным возбудителем нозокомиальных (то есть возникших в результате посещения лечебных учреждений) диарей у 25–50 процентов госпитализированных детей раннего возраста. С учетом высокой степени заразности ротавирусной инфекции, ее широкой распространенности, отсутствия специфических средств лечения, а также возможности неблагоприятных последствий единственным эффективным средством борьбы с нею в современных условиях является вакцинация.
Также следует отметить, что в России заболеваемость коклюшем детей до сих пор остается высокой. Это связано с наличием групп детей с медицинскими противопоказаниями применения АКДС-вакцины с цельноклеточными компонентами, обусловленными её реактогенностью. В то же время имеется российский опыт увеличения охвата прививками при использовании ацеллюлярных вакцин, что позволяет рассчитывать на снижение заболеваемости коклюшем.
Согласно глобальному плану ликвидации полиомиелита Всемирной организации здравоохранения, предполагающему прекращение использования живой полиомиелитной вакцины к 2019 году, эксперты рекомендуют расширить применение инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ) в рамках национального календаря прививок. В 2015–2016 годах рекомендовано введение в календарь профилактических прививок 3-й дозы ИПВ, что позволит сократить риск возникновения полиомиелита, ассоциированного с применением живой вакцины (ОПВ).
Вместе с тем, увеличение количества прививок ведет к росту инъекционной нагрузки: до 18-месячного возраста ребенок должен получить 16 инъекций, а включение новых вакцин, вводимых на первом году жизни (ХИБ, пневмококковой, против ветряной оспы), сделает это число чрезмерным (до 25–26 инъекций). Поэтому особое значение приобретает разработка и внедрение в практику здравоохранения комбинированных вакцин, содержащих в составе 5–6 антигенов, что позволит значительно сократить инъекционную нагрузку на детей младшего возраста и снизить нагрузку на медицинский персонал. При этом активное использование комбинированных вакцин не требует изменений законодательства и схемы вакцинации.
Необходимость применения комбинированных вакцин определяется медицинскими, социальными и экономическими причинами. К медицинским – относится увеличение в наши дни числа детей с противопоказаниями к цельноклеточным вакцинам и рост числа программных ошибок при множественных инъекциях моновакцин, а также снижение антигенной нагрузки, инфицирования в момент посещения лечебных учреждений и несвоевременной привитости при использовании комбинированных вакцин. К социальным причинам можно отнести снижение временных затрат медиков и родителей, уменьшение болевого синдрома у детей и, как следствие, – увеличение приверженности вакцинации. Экономические причины необходимости внедрения комбинированных вакцин – это их более низкая стоимость в сравнении с общей суммой затрат на современные монопрепараты и сокращение количества оборудования для транспортировки и хранения вакцин.
Эти и многие другие проблемы, связанные с поиском путей оптимизации национального календаря прививок, обсуждались как на «круглом столе» непосредственно в Совете Федерации, так и непосредственно в регионах. Совместно с ведущими специалистами научных медицинских центров и главными специалистами субъектов Федерации в ходе выездных заседаний рабочей группы Экспертного совета происходил сбор информации, обмен опытом и формирование основных рекомендаций для совершенствования мер иммунопрофилактики. Выездные заседания проходили в Тюменской и Самарской областях, а также в Республике Башкортостан.
В ходе выездных мероприятий с участием руководителей органов управления здравоохранением и специалистов региональных медицинских учреждений и научных центров рассматривались проблемы распространенности инфекционных заболеваний в субъектах Российской Федерации, общая ситуация по иммунопрофилактике, особенности региональных календарей профилактических прививок. Это дало возможность региональным специалистам обсуждать решения Экспертного совета и вносить свои комментарии и предложения после проведения заседаний. Вовлеченность экспертов в деятельность рабочей группы и изучение опыта разных субъектов Федерации позволили выявить болевые точки и предложить конкретные решения по оптимизации мер иммунопрофилактики для федеральных и региональных органов исполнительной власти.
Так, рабочая группа Экспертного совета при Комитете Совета Федерации по социальной политике выявила необходимость расширения национального и региональных календарей профилактических прививок на ближайшие годы с учетом иммунизации против инфекций, имеющих значение для отечественного здравоохранения, а также оптимизации системы вакцинопрофилактики за счет снижения инъекционной нагрузки на детей и сокращения трудозатрат медицинского персонала путем использования комбинированных вакцин.
Также рабочая группа предлагает ввести массовую вакцинацию детей до года против Hib-инфекции, включить в национальный календарь прививок, а не в календарь по эпидемическим показаниям, вакцину против ротавирусной инфекции, а также против вируса папиллломы человека, расширить применение инактивированной полиомиелитной вакцины.
Кроме того, эксперты считают, что органам исполнительной власти необходимо сосредоточиться на регулировании клинических исследований иммунобиологических препаратов, усилить контроль качества вакцин, обеспечить скорейшее внедрение стандартов GMP на предприятиях, производящих иммунобиологические препараты, а также организовать производство на основе полного цикла зарубежных технологий.
В рамках социальных мероприятий рабочая группа рекомендовала сделать акцент на борьбу с «антивакцинальным лобби» и популяризацию вакцинации.
Все рекомендации и предложения рабочей группы по вакцинопрофилактике Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике объединены в итоговый документ и разосланы федеральным и региональным органам исполнительной власти.
Журнал «Вестник Совета Федерации», № 3, март 2015 г.