Рекомендации
Рассмотрев вопрос «Состояние, перспективы и законодательное обеспечение развития первичного звена здравоохранения в субъектах Российской Федерации, входящих в состав Сибирского федерального округа», участники «круглого стола» отмечают следующее.
Согласно Декларации Всемирной организации здравоохранения 1978 г., первичная медико-санитарная помощь является первой ступенью в контакте между отдельными людьми, семьей, сообществом людей и национальной системой здравоохранения, максимально приближающей медицинскую помощь к месту жительства и работы и образующей первый элемент непрерывного процесса охраны здоровья.
С учетом климато-географических особенностей Сибирского федерального округа важнейшим направлением развития первичной медико-санитарной помощи является обеспечение ее доступности.
Медицинская помощь населению в Сибирском федеральном округе (далее – СФО) в 2017 году оказывалась в 652 больницах, 96 диспансерах, 139 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях, 1 498 амбулаторно–поликлинических подразделениях, входящих в состав больничных учреждений, 82 стоматологических поликлиниках, 5 898 фельдшерско-акушерских пунктах, 345 фельдшерских здравпунктах, 41 врачебном здравпункте, 922 врачебных амбулаториях, 68 фельдшерских пунктах.
Коечный фонд стационаров в СФО в 2017 году составил 151 575 коек (в 2016 году – 154 722 койки). Обеспеченность населения койками снизилась на 2,1 % и составила 78,4 на 10 тыс. населения (Российская Федерация – 71,8, снижение на 1,9 %).
В целях приближения первичной медико-санитарной помощи к населению при медицинских учреждениях организуется сеть фельдшерско-акушерских пунктов (далее – ФАПы) и фельдшерских здравпунктов. В ряде регионов налажено производство быстровозводимых модульных ФАПов, амбулаторий для сельских врачей, которые являются для них и рабочим местом, и домом. Используются также выездные формы работы. Это и социальные автопоезда, и «поликлиники на колесах», оснащенные современным оборудованием.
Так, по самым отдаленным уголкам Алтайского края курсирует автопоезд «Здоровье». Благодаря его работе жители имеют возможность получать консультации эндокринолога, кардиолога, онколога, гинеколога и других узких специалистов. При наиболее сложных диагностических случаях посредством видео-конференц-связи проводятся интернет-консилиумы с ведущими специалистами центра. За 6 лет работы обследовано более 15% населения края. Только в 2017 году осмотрено 23 000 человек из 367 сел, почти 6 000 из которых были отправлены на специализированное дообследование.
В 2018 г. состав автопоезда пополнится тремя мобильными медико-диагностическими комплексами «Мужское здоровье», цифровой маммограф, «Эндокринология».
Большой охват населения Томской области профилактическими осмотрами дают проекты «Плавучая поликлиника» и его автомобильный аналог «Маршрут здоровья». В текущем году старт экспедиции «Плавучая поликлиника» был дан 13 мая. До 1 июля медики посетят 28 отдаленных населенных пунктов и смогут обследовать около 6 000 жителей Томского севера.
С 2013 года повсеместно проводится широкомасштабная диспансеризация взрослого населения.
Одновременно создана и внедряется новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь на принципах бережливого производства, предполагающая более современные и эффективные методы организации работы.
Целью этого проекта является сокращение очередей в поликлиниках, времени записи на прием к специалисту и ожидания пациентов у кабинета врача, сроков прохождения диспансеризации, а также повышение качества оказываемых услуг и уровня удовлетворенности пациентов процессами организации работы поликлиник.
Согласно информации Министерства здравоохранения Республики Бурятия элементы «Бережливой поликлиники» сегодня есть во многих медицинских организациях республики. Так, если в апреле 2017 года среднее время ожидания пациента в городской поликлинике № 2 составляло 20 минут, а прием – 17 минут, (10 из которых уходили на оформление документов), то уже в августе пациент ожидал очереди на 5 минут меньше, а врач тратил на заполнение карты уже 7 минут. Такого результата удалось достичь за счет перераспределения работы между врачом и медсестрой, оптимизации графиков работы врачей.
Представительство бережливых поликлиник есть во всех медицинских округах Алтайского края. Инструментам и идеям бережливого производства уже обучено порядка 400 человек. Итогами реализации первого этапа проекта стали: сокращение времени ожидания в очереди в регистратуру с 10–30 минут до 1–5 минут, сокращение самой очереди с 10–30 человек до 3–6; сокращение времени ожидания в очереди у кабинета участкового врача с 20–40 минут до 7–20 минут, сокращение очереди – с 8–10 человек до 3–5; сокращение времени ожидания забора крови с 40–60 минут до 15–25 минут.
Созданы правовые условия для применения информационных технологий в сфере охраны здоровья. Соответствующий Федеральный закон вступил в силу с 1 января 2018 г. Предусмотрено создание единой информационной системы, в которой будут храниться данные обо всех медицинских учреждениях и их работниках, а также о поставках лекарственных средств. Закреплена возможность применения телемедицинских технологий, использования электронных форм медицинских документов. С 1 июля 2017 года за 9 месяцев в СФО 843 медицинские организации (или 49,5%) начали выдавать электронные листки временной нетрудоспособности и ими уже выдано 186108 электронных «больничных», что составляет 5,4%.
В марте 2017 г. Забайкальский край один из первых в Сибирском федеральном округе включен в Федеральную телемедицинскую систему, которая функционирует на базе Всероссийского центра медицины катастроф «Защита».
В 5 районах Забайкальского края на базе 36 фельдшерско-акушерских пунктов действует пилотный проект «Интернет на каждый ФАП». Медицинские организации приобрели комплекты спутникового оборудования для доступа в интернет, оргтехнику и мобильные диагностические устройства. Оснащение ФАПов такими средствами позволит, например, сделав ЭКГ больному на месте, через планшет передать данные в кардиодиспансер и в течение 5 минут получить рекомендации по лечению. Также фельдшер сможет осуществлять запись пациентов на прием к врачу, проводить телеконсультации.
Все поликлиники Иркутской области подключены к единой информационной системе «РМИС». Она позволяет автоматизировать процесс сбора, обработки и хранения медицинской и статистической информации в системе здравоохранения региона.
Широкое распространение в регионе получают выездные формы работы. Пациенты проходят трехуровневую систему обследования и сопровождения, которая включает в себя скрининговый осмотр на местах (в местных ФАПах, ЦРБ и Центрах здоровья), консультации узких специалистов и дообследование в городских учреждениях здравоохранения.
Повышению доступности медицинской помощи для сельских жителей способствует расширение сети фельдшерско-акушерских пунктов, оснащенных необходимым диагностическим оборудованием, а также обеспеченных выходом в интернет.
Благодаря старту проекта дистанционного ЭКГ-обследования в Томской области в феврале 2017 г. жители получили возможность пройти данную процедуру без выезда в районную больницу, в своем ФАПе. С начала 2018 г. проведено 7 629 обследований на дистанционных ЭКГ-аппаратах.
Запущен пилотный проект по маршрутизации плановых больных от фельдшерско-акушерского пункта до центральной районной больницы (далее – ЦРБ) и от ЦРБ — в краевые учреждения. Таким образом, у пациентов появляется возможность свободного выбора лечащего врача.
В малочисленных и отдаленных населенных пунктах Республики Алтай созданы и функционируют 26 домовых хозяйств, представители которых обучены методам и приемам оказания первой помощи. Это 39 сел с численностью населения менее 100 человек, удаленных более чем на 5 км от ближайших населенных пунктов, где расположены медицинские организации. По поручению Главы Республики Алтай с 2016 г. организована выездная медицинская работа в такие села по 4 раза в год. В Республике Бурятия уже работают 38 домовых хозяйств в 10 районах и до 2020 года планируется организовать еще 38 таких уполномоченных домовых хозяйств.
Реализуется комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения медицинскими кадрами.
В свое время Новосибирская область выступила инициатором программы «Земский доктор», которая потом приобрела федеральный статус.
Благодаря действию данной программы в отдаленные районы Томской области в 2017 г. трудоустроено 122 врача-специалиста. Дефицит врачебных кадров в районах области снизился с 35% до 18, средний возраст врачей – с 56 до 47 лет. Кроме того, реализуется региональный проект «Земский фельдшер». По мнению томских экспертов, продолжение реализации проекта позволит устранить дефицит фельдшеров и укомплектовать кадрами действующие фельдшерско-акушерские пункты.
В Министерстве здравоохранения Забайкальского края обсуждается новый проект CAMPUS — единая платформа для молодых специалистов сферы здравоохранения. Это мобильное приложение, в котором будет собрана вся необходимая информация: банк вакансий, различные базы данных, карта событий, сведения о грантовой поддержке, конкурсах и т. д. Программа призвана содействовать гармоничному профессиональному росту молодых специалистов, повышению их активности и расширению возможностей участия начинающих работников в жизни профессионального медицинского сообщества. Принято решение о создании Совета молодежи при Министерстве здравоохранения Забайкальского края.
Вместе с тем мониторинг отдельных показателей свидетельствует об имеющихся проблемах в сфере здравоохранения:
Так, в январе-апреле 2018 года по сравнению с аналогичным периодом 2017 года в СФО отмечается:
снижение показателя рождаемости на 4,2 % до 11,4 на 1000 населения (Российская Федерация- 10,7, снижение на 3,6 %);
рост показателя смертности на 1,5 % до 13,5 на 1 000 населения (Российская Федерация- 13,2, рост на 0,8 %) и естественная убыль населения составила 2,1 на 1 000 населения, в аналогичном периоде 2017 года естественная убыль составила 1,4 (естественная убыль в Российской Федерации- 2,5).
Показатель младенческой смертности в январе-апреле 2018 года вырос на 7,0 % до 6,1 на 1 000 родившихся живыми (Российская Федерация- 5,1, снижение на 1,9 %). Рост показателя младенческой смертности отмечается в 8 субъектах СФО, наиболее существенный рост в: Республике Хакасия — в 2,1 раза, Томской области — в 1, 7 раза, Иркутской области — на 28,6 %.
В структуре смертности населения в СФО первое место занимают болезни системы кровообращения — 42,4%; на втором месте новообразования-15,8%.
В марте 2017 г. Счетной палатой Российской Федерации было проведено экспертно-аналитическое мероприятие по оценке доступности услуг в сфере здравоохранения, в том числе в удаленных районах и сельской местности, в котором приняли участие 85 субъектов Российской Федерации. Его результаты свидетельствуют о наличии ряда проблем, характерных для всех видов медицинской помощи.
Общими проблемами в СФО являются следующие:
сохраняются проблемы в обеспечении доступности медицинской помощи и лекарственного обеспечения для населения СФО;
неполный охват населения профилактическими осмотрами и диспансерным наблюдением, что приводит к несвоевременному выявлению заболеваний;
сохраняется цифровое неравенство территорий и отсутствие мобильной связи в отдаленных и приграничных районах;
имеются проблемы в системе обязательного медицинского страхования, в том числе в части работы страховых медицинских организаций.
Среди иных недостатков функционирования первичного звена здравоохранения, которые называют в ходе социологических опросов жители регионов Сибирского федерального округа, – нехватка диагностического медицинского оборудования, «узких» специалистов, недостаточное качество подготовки медицинских работников, низкая скорость работы регистратуры в поликлиниках, очереди, недоступность качественных анализов и исследований.
Кроме того, отмечается неподготовленность медиков к работе в условиях всеобщей информатизации здравоохранения.
Требуется повышение эффективности работы по созданию достойных условий труда для привлечения в округ медицинских кадров в соответствии с потребностями населения, а также усиление мер, направленных на закрепление квалифицированных молодых специалистов в регионе.
Обсудив вопросы и проблемы законодательного обеспечения развития первичного звена здравоохранения в субъектах Российской Федерации, входящих в состав Сибирского федерального округа, участники «круглого стола» рекомендуют:
1. Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации:
ускорить рассмотрение следующих проектов федеральных законов:
№ 449180–7 «О внесении изменений в Федеральный закон „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ по вопросам клинических рекомендаций»;
№ 374838–7 «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации по вопросу ввода в гражданский оборот лекарственных препаратов для медицинского применения»;
№ 426529–7 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам охраны здоровья детей в образовательных организациях»;
№ 1093620–6 «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях в части совершенствования административной ответственности в сфере здравоохранения».
2. Правительству Российской Федерации:
— рассмотреть возможность увеличения средств федерального бюджета для обеспечения доступности жителям Российской Федерации современного лекарственного обеспечения (особенно для лечения больных редкими (орфанными) и онкозаболеваниями);
— вернуться к вопросу об отсутствии стабильной мобильной связи в отдаленных районах Сибирского федерального округа, обратив особое внимание на приграничные территории, и принять соответствующие меры по ее обеспечению;
— рассмотреть вопрос законодательного закрепления за органами государственной власти субъектов Российской Федерации и (или) органами местного самоуправления полномочий по организации деятельности специализированных учреждений для размещения в них лиц, находящихся в общественных местах в состоянии опьянения, утратившим способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке и не нуждающимся в медицинской помощи, и определения источников финансирования.
3. Министерству здравоохранения Российской Федерации:
— оказать содействие субъектам Российской Федерации в завершении формирования сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения с использованием геоинформационной системы с учетом необходимости строительства врачебных амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов в населенных пунктах с численностью населения от 100 человек до 2 тыс. человек, а также с учетом использования мобильных медицинских комплексов в населенных пунктах с численностью населения менее 100 человек;
— рассмотреть возможность разработки на федеральном уровне программы совершенствования материально-технической базы амбулаторий врачей общей практики по аналогии с программой развития детских поликлиник;
— содействовать расширению практики использования передвижных подразделений (амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов) медицинских организаций, мобильных медицинских бригад в населенных пунктах с низким уровнем развития инфраструктуры;
— рассмотреть возможность внесения изменений в порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, предоставив право врачу общей практики на проведение осмотров по смежным специальностям;
— продолжить работу по обеспечению доступности медицинской помощи, в части развития санитарной авиации и активного обновления парка санитарного автотранспорта;
— обобщить опыт субъектов Российской Федерации по повышению качества и доступности первичной медико-санитарной помощи, в том числе опыт Белгородской области в применении проектного управления в указанной сфере, опыт регионов, входящих в состав Сибирского федерального округа, и предложить наилучшие наработки для возможного тиражирования на другие субъекты Российской Федерации;
— рассмотреть возможность внесения изменений в Положение об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в части штатного расписания и стандарта оснащения фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерских здравпунктов, врачебных амбулаторий и офисов врачей общей практики;
— принять меры по расширению программ подготовки специалистов-медиков для работы в условиях всеобщей информатизации здравоохранения;
— разработать механизм экономического стимулирования работы амбулаторной службы и симулирования тех медицинских работников, которые добиваются положительных результатов;
— рассмотреть возможность предоставления региональным органам управления здравоохранением права решения вопроса по закупке оборудования, нацеленного на раннее выявление заболеваний, не входящего в порядки оказания медицинской помощи, такие как флюорографические аппараты, часть эндоскопического оборудования;
-оказать содействие в строительстве новой поликлиники в Тарбагатайском районе Республики Бурятия (в связи с проведением международных мероприятий и визитов).
4. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования:
— рассмотреть вопрос о пересмотре метода расчета коэффициента дифференциации, применяемого при распределении субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.
— пересмотреть положения отдельных нормативных актов в системе обязательного медицинского страхования (в том числе приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01декабря 2010 № 230, который устанавливает порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в части соответствия положений приказа Федеральному закону от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации».);
— пересмотреть расчеты коэффициентов затрат КСГ по отдельным нозологиям (выявление туберкулеза легких и внелегочного туберкулеза, при острых отравлениях и др.);
— рассмотреть возможность снижения норматива отчислений на «ведение дел» в страховых медицинских организациях;
— рассмотреть возможность перенаправления средств в виде штрафных санкций (оставлять в регионе, не перечисляя на счета страховых компаний, а направлять через региональные фонды ОМС на повышение качества медицинской помощи, путем выделения средств из нормированного страхового запаса на приобретения оборудования, дорогостоящих реактивов, согласно порядков оснащения профильных отделений и на учебу медицинских работников, ремонт «тяжелой» медицинской техники);
— рассмотреть возможность финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования работу домовых хозяйств, которые являются единственным способом оказания первичной медико-санитарной помощи в отдаленных малонаселенных районах;
— оказать содействие в ликвидации кредиторской задолженности в Кяхтинской центральной районной больнице Республики Бурятии.
5. Субъектам Российской Федерации:
— принять меры по обеспечению оптимальной доступности для населения (в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях) медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
— не допускать снижения стоимости программ государственных гарантий медицинской помощи и обеспечить своевременное целевое использование средств нормированного страхового запаса в полном объеме;
— продолжить работу по созданию комфортной среды в поликлиниках, внедрению современных организационных технологий;
— предусмотреть при разработке региональных планов в рамках реализации мероприятий Десятилетия детства программы развития инфраструктуры детского здравоохранения;
— принять меры по приоритетной ликвидации кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и оптимизации их работы с целью сокращения для граждан времени ожидания, упрощения процедуры записи на прием к врачу и в очереди на прием;
— поддержать инициативу внедрения принципов семейной медицины в сельской местности, в труднодоступных территориях, а также развивать практику «опорных домохозяйств», обеспечив их устойчивой связью и интернетом;
— шире внедрять в практику скрининговые программы раннего выявления онкологических заболеваний с использованием современных высокоточных методов первичной диагностики и уточняющих тестов (технология жидкостной цитологии с окрашиванием по Папаниколау и автоматизированный скрининг с выделением патологических участков и ранжированием препаратов по степени патологии на группы; метод гибридного захвата и/или 11ЦР и иммуноцитохимическое исследование для прогноза развития заболевания и выбора оптимальной тактики ведения пациента);
— развивать гериатрическую службу в регионах, особенно в первичном звене, акцентировав внимание на раннем выявлении гериатрических синдромов и своевременном оказании специализированной медицинской помощи;
— провести апробацию автоматизированной системы способов оплаты и реестра счетов для выявления ошибок и нарушений в маршрутизации пациентов (на сайте: rosmedex.ru);
— принять участие в разработке концепции развития сельских территорий Сибирского федерального округа и оптимальной модели предоставления гражданам Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи в отдаленных малонаселенных районах, в том числе на примере Республики Бурятия.