Рекомендации
г. Москва 19 февраля 2024 года
Участники «круглого стола», рассмотрев актуальные вопросы совершенствования подходов к профилактике и лечению неинфекционных заболеваний, констатировали следующее.
Неинфекционные заболевания являются ведущей причиной временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения в Российской Федерации.
Ключевую роль в развитии неинфекционных заболеваний играют «поведенческие» факторы риска, включая низкий уровень физической активности, табакокурение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание.
В структуре смертности от неинфекционных заболеваний наибольшая доля приходится на сердечно-сосудистые заболевания, от которых каждый год умирают 17,9 млн человек, онкологические заболевания (9,3 млн случаев), хронические респираторные заболевания (4,1 млн) и диабет (2,0 млн).
Формирование эффективной системы профилактики заболеваний – одно из ключевых направлений развития отечественной системы здравоохранения.
В Российской Федерации сформирована служба профилактической медицины, которая включает в себя более 3 тысяч кабинетов и отделений профилактики, более 500 центров здоровья.
Основным фундаментом современной профилактики, являются профилактические осмотры и диспансеризации, которые позволяют выявлять заболевания и патологические состояния на ранних стадиях.
Ежегодно увеличиваются объемы проводимой диспансеризации. В 2023 году более 93 миллионов граждан Российской Федерации прошли диспансеризации и 7,5 миллиона граждан прошли углубленный этап профилактических осмотров соответственно.
Персонифицированная программа диспансерного осмотра, проведения онкологического и кардиологического скрининга, скрининга, направленного на выявление сахарного диабета и хронических болезней органов дыхания, являются приоритетными направлениями медицинской профилактики в Российской Федерации.
Реализуется всероссийская информационно-просветительская акция «Онкопатруль», инициированная Советом Федерации.
Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» принцип приоритета профилактики прямо закреплен в качестве одного из основных принципов охраны здоровья. В числе механизмов его реализации в документе обозначены: разработка и реализация программ формирования здорового образа жизни, проведение профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, осуществление мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности.
Системные меры на данном направлении содержит Стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года.
Регионы России активно внедряют новые подходы к проведению диспансеризации, позволяющие охватить профилактическими осмотрами как можно большее число граждан.
На борьбу с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями направлены отдельные программы в составе национального проекта «Здравоохранение». В рамках их реализации создаются центры амбулаторной онкологической помощи и модернизируются сосудистые центры. Совершенствуется система лекарственного обеспечения пациентов высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Расширяется доступность высокотехнологичной медицинской помощи. Минздравом России в соответствии с действующим законодательством ежегодно проводится работа по пересмотру на основании поступающих предложений перечня вида высокотехнологичной медицинской помощи.
Вместе со значительным прогрессом в предоставлении медицинской помощи пациентам с неинфекционными заболеваниями, участники заседания «круглого стола» обозначили наличие следующих проблем и нерешенных вопросов:
—Укомплектованность службы медицинской профилактики.
Несмотря на принимаемые меры, по‑прежнему остро стоит кадровый вопрос. Участники «круглого стола» отмечают ключевую роль врачей отделения медицинской профилактики в процессе выявления неинфекционных заболеваний, которые способны выявить ранние нарушения и направить пациента на дополнительное обследование с целью постановки точного диагноза и назначения необходимого лечения. В этой связи важно выделить медицинскую профилактику как важнейшую составляющую на всем пути маршрутизации пациентов, начиная с первого осмотра медсестрой/ фельдшером/врачом общей практики и заканчивая диспансеризацией и диспансерным наблюдением.
Также особого внимания требуют вопросы сохранения репродуктивного здоровья населения. С 2024 года в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи включена диспансеризация граждан репродуктивного возраста, по оценке репродуктивного здоровья. При этом в рамках диспансеризации взрослого населения репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья важно сохранять фокус на выявление нарушений менструального цикла и их коррекцию как одну из ключевых составляющих, положительно влияющих на демографию.
К числу наиболее дефицитных специальностей в этом направлении, которое является неотъемлемой частью профилактических осмотров, относят врачей по специальностям: «акушерство-гинекология» и «урология».
— Недостаточное использование современных подходов к диагностике неинфекционных заболеваний.
Определение лодыжечно-плечевого индекса, экспресс диагностика альбуминурии, оценка коронарного кальция, определение показателей липидного спектра, оценка тяжести кальциноза артерий молочной железы, скрининга кальция крови, 13С-уреазный дыхательный тест на определение Helicobacter pylori позволят оценить дополнительный риск развития у пациентов тяжелых заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности.
— Необходимость расширения перечня социально значимых заболеваний и создание клинических регистров.
Количество пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и ожирением на территории Российской Федерации неуклонно продолжает расти. В настоящее время заболеваемость данной патологией составляет 11 миллионов человек. Хроническая обструктивная болезнь легких занимает первое место по смертности среди заболеваний дыхательной системы.
За прошедший год в России были приняты и внедрены решения в сфере лекарственного обеспечения, скрининга и диагностики, которые значительно улучшили положение пациентов с данным заболеванием.
Отсутствие данных заболеваний в перечни социально значимых затрудняет разработку и внедрение федеральных и региональных программ профилактики и лечения, а также формирования клинических регистров пациентов.
Учитывая изложенное, участники заседания «круглого стола» р е к о м е н д у ю т:
1. Министерству здравоохранения Российской Федерации:
1.1. С целью улучшения репродуктивного здоровья и повышения рождаемости в Российской Федерации рассмотреть возможность внесения дополнений в Приложение 6 постановления Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов» в части закрепления обязательного проведения опроса женщин о регулярности менструального цикла на первом и втором этапах диспансеризации. Возрастную группу, для которой прием врача-гинеколога является обязательным установить в диапазоне от 18 до 64 лет.
1.2. Рассмотреть возможность внесения изменений в приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»:
— изложив подпункт 11 пункта 16 Порядка в следующей редакции: «11) осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в год, в том числе для сбора сведений о репродуктивном здоровье (о регулярном/нерегулярном/отсутствующем менструальном цикле) и направлении женщин с нерегулярным или отсутствующим менструальным циклом к врачу акушеру-гинекологу для дообследования и постановки диагноза»;
— дополнив подпункт 2 пункта 17 Порядка пунктом «е» в следующей редакции: «е) для женщин – осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, в том числе для сбора сведений о репродуктивном здоровье (о регулярном/нерегулярном/отсутствующем менструальном цикле) и направлении женщин с нерегулярным или отсутствующим менструальным циклом к врачу акушеру-гинекологу для дообследования и постановки диагноза»
1.3. Рассмотреть возможность дополнения приказа Минздрава России от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» следующими заболеваниями: эндометриоз, аномальные маточные кровотечения.
1.4. Рассмотреть возможность включения в Анкету диспансеризации и углубленной диспансеризации для женщин в возрасте до 65 лет вопроса о регулярности менструального цикла, а также включения приема (осмотра) гинекологом для женщин с нерегулярным или отсутствующим менструальным циклом в рамках первого этапа углубленной диспансеризации для лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)
1.5. Рассмотреть целесообразность запуска пилотного проекта в городе Санкт-Петербурге с целью повышения репродуктивного здоровья женщин путём раннего выявления и своевременного лечения гинекологических заболеваний, а также преемственности лечения между акушерами-гинекологами и врачами смежных специальностей на стационарном и амбулаторном этапах, в том числе предусматривающим анкетирование женщин в соответствии с разработанным опросником «Женское здоровье и качество жизни» как проактивного подхода в своевременном выявлении нарушений женской репродуктивной системы.
1.6 Активизировать работу по привлечению квалифицированных медицинских кадров в отделения медицинской профилактики, в том числе по специальности «акушер-гинеколог» и «врач-уролог», используя механизм увеличения квоты на целевое обучение по программам специалитета в соответствии с потребностями субъектов Российской Федерации
1.7. Рассмотреть возможность разработки отдельных клинических рекомендаций по критериям диагностики и лечения ожирения у пациентов с привлечением ведущих специалистов и профильных профессиональных объединений.
1.8. Рассмотреть вопрос об усилении междисциплинарного взаимодействия между врачами-специалистами при создании клинических рекомендаций, стандартов критериев качества оказания медицинской помощи по предиабету и сахарному диабету, учитывая риск развития осложнений и необходимости ранней диагностики указанных заболеваний
1.9. В режиме пилотного проекта рассмотреть вопрос создания единого клинического регистра на территории Российской Федерации для пациентов с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких.
1.10. С целью снижения развития онкологических заболеваний и язвенных поражений желудочно-кишечного тракта оценить доступность выполнения и эффективность диагностики инфекции Helicobacter pylori с помощью 13С-уреазного дыхательного теста;
1.11. Рассмотреть вопрос о расширении программ диспансеризации, с учетом возможного включения на различных этапах следующих видов исследований: исследование крови на холестерин не связанный с липопротеинами высокой плотности (для лиц, проходящих диспансеризацию в группе от 40–65 лет) с целью оценки сердечно-сосудистого риска по шкале Score-2; а также исследование крови на определение уровней холестерин липопротеидов низкой плотности и триглицериды на втором этапе диспансеризации в случае выявления высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний по школе Score-2.
1.12. Рассмотреть возможность проведения пилотного проекта проактивного диспансерного динамического наблюдения граждан с ранее выставленным диагнозом острая сердечная недостаточность (нестабильная стенокардия) и оценить потребность данных пациентов стратифицированного очень высокого и высокого риска в льготном лекарственном обеспечении.
1.13 Рассмотреть возможность разработки программы дополнительной профессиональной подготовки «медицинская профилактика». для специалистов с медицинским высшим образованием и не медицинским высшим образованием.
1.14. Рассмотреть возможность прохождения дополнительной профессиональной переподготовки по специальности «медицинская профилактика» для специалистов с уровнем профессионального высшего образования «лечебное дело», «педиатрия», «стоматология», «медико-профилактическое дело» и специалистов с высшим немедицинским образованием «клинический психолог», «сестринское дело» и иные специализации, с возможностью занимать должность — «врач медицинской профилактики» и/или «специалист медицинской профилактики».
2. Министерству здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования:
2.1 С целью ранней диагностики заболеваний почек, приводящих к хронической почечной недостаточности, изучить возможность и доступность использования в амбулаторной практике врача общей практики экспресс-тестов для определения микроальбуминурии за счет средств ОМС.
3. Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации:
3.1. Внести дополнения в приказ Минтруда России от 21 марта 2017 г. №293н «Об утверждении профессионального стандарта „врач-лечебник (врач-терапевт участковый)“ (раздел „3.1.2. Трудовая функция. Проведение обследования пациента с целью установления диагноза“) в части установления обязанности врача проактивно выявлять жалобы на нарушение репродуктивного здоровья (нарушения/отсутствие менструального цикла и т. п.) и, в случае наличия таких жалоб, направлять на обследование и лечение к профильным специалистам.
Ж.Ю. Чефранова